Rechtsanwälte Thomas Vogl
Herzogstraße 60/l - 80803 München


Unfallfragebogen


l. Halter/Eigentümer:
Kennzeichen:
 
Name:
Geb.Datum:
Adresse:
Tel:
Fax:
Mobil:
Fahrer:
Adresse:
Privatfahrzeug Geschäftsfahrzeug
Ist das Fahrzeug geleast: ja nein
Ist das Fahrzeug finanziert: ja nein
Adresse Leasingfirma/Bank und Vertragsnummer:
Eigene Versicherung Kfz:
Vollkasko: Ja Nein Selbstbeteiligung: EUR
Rechtsschutzversicherung:
Vers.-Nr. Rechtschutz:



ll. Gegner:
Kennzeichen:
 
Fahrzeugmarke:
Halter (Gegner):
Adresse:
Fahrer:
Adresse:
Haftpflichtversicherung:
Adresse:
Vers.-Schein/Schaden-Nr.:



lll. Unfall:
 
Unfall vom gegen Uhr
Unfallort:



lV. Unfallbericht:
 
Unfallgegner hat Schuld am Unfall zugegeben: Ja Nein
Zeugen:
1)
2)
Polizei:
Aktenzeichen:
Maßnahmen durch die Polizei:
Unfallaufnahme Nur Personalienaustausch Nein



V. Weitere Forderungen:
 
Reparatur: Ja Nein Fraglich
Neuanschaffung: Ja Nein Fraglich
Nutzungsausfall: Ja Nein oder Mietwagen: Ja Nein Fraglich
(bei Geschäftsfahrzeugen nur Mietwagenkosten oder Schadensersatz/Vorhaltekosten)



Vl. Diese Erklärung nur bei Verletzung ausfüllen:
 
1. Verletzte:
Halter/Eigentümer (wie oben) Andere (Namen, Adresse und Geb.-Daten)
2. Arzt und Krankenhaus:
3. Krankenversicherung: privat gesetzlich
4. Beeinträchtigung im Haushalt: Ja Nein
Anzahl der Personen im Haushalt , davon Kinder , Alter .
Der tägliche Aufwand beträgt bei 7 Tagen/Woche ca. Stunden/tgl.
Es handelt sich um ein(e) Zimmer Wohnung Haus .
Die Wohnfläche beträgt m².
Berufstätig: Ja Nein Vollzeit Halbtags Stundenweise



Vll. Sonstiges (soweit erforderlich und notwendig):